妊娠期糖尿病早期癥狀有哪些？

　   1型和2型糖尿病臨床表現(xiàn)不一樣，各有特點。男、女發(fā)病率無明顯差異，家族中母親患有糖尿病，下一代糖尿病的發(fā)病率高。

　　1.1型糖尿病 此型患者發(fā)病率占糖尿病發(fā)病率的10%，40歲以前發(fā)病多見。大多數(shù)需胰島素終生替代治療。有典型的多飲、多食、多尿及體重減少即“三多一少”癥。當(dāng)遇有應(yīng)激、感染、手術(shù)、停用降糖藥時，易并發(fā)酮癥酸中毒。極少數(shù)患者也可出現(xiàn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷。久病，血糖控制不良的患者，腎病發(fā)生早，臨床表現(xiàn)嚴重。當(dāng)臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，同時并發(fā)高血壓、腎性貧血、氮質(zhì)血癥時，患者最后可能死于尿毒癥。

　　2.2型糖尿病 此型患者占糖尿病發(fā)病率的90%，40歲以后發(fā)病多見。大多數(shù)患者無“三多一少”癥，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥或健康查體時發(fā)現(xiàn)。體型較肥胖。發(fā)病后體重可較前短時間減輕。早期在餐前可有低血糖反應(yīng)，并且終身僅需口服降糖藥就能使血糖達標。僅有少數(shù)患者口服降糖藥失敗后，必須依靠胰島素治療。這類患者中一部分注射一段時間胰島素后，使胰島功能得到恢復(fù)，再給口服降糖藥，仍可有效。另一部分患者則終生需胰島素治療。當(dāng)遇有感染、應(yīng)激、手術(shù)等誘因，也可發(fā)生酮癥酸中毒。年齡越大，以往無糖尿病病史患者，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)病率越高。此型患者絕大多數(shù)死于心、腦血管并發(fā)癥。也可并發(fā)糖尿病腎病，但較1型糖尿病少見。

　　妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，其診斷與其他疾病一樣需要綜合征狀、體征、病史、實驗室檢查結(jié)果和其他資料，其中血糖測定至關(guān)重要。但多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致漏診。另外，妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準確反映機體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查，異常者進行口服糖耐量試驗確診。

　　1.妊娠期糖尿病的篩查 GDM篩查時間、辦法及標準尚未完全統(tǒng)一。

　　(1)妊娠期糖尿病的篩查方法：目前最常采用的篩查方法為50g葡萄糖負荷試驗(glucose challenge test，GCT)簡稱50g糖篩查，該方法是由Osullivan 1964年提出的。進行篩查時隨機口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶于200ml水中，1次服下)，服糖后1h取靜脈血查血糖。國外學(xué)者推薦進食后和空腹均可進行糖篩查，為避免早餐和50g葡萄糖同時服用，影響篩查結(jié)果，目前國內(nèi)一些醫(yī)院建議空腹?fàn)顟B(tài)下服用50g葡萄糖，或者早餐僅含少量碳水化合物。有文獻報道GCT與OGTT結(jié)果不甚一致，GCT≥10.2mmol/L的妊娠婦女，有43% OGTT正常。另有報道，GCT≥11.1mmol/L仍不能診斷GDM，其中20%的妊娠婦女OGTT仍正常，GCT高達13.3mmol/L，OGTT仍有正常者，而空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)與OGTT相關(guān)性更好，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L，96%經(jīng)OGTT診斷為GDM。Agarwal等研究顯示：GDM高發(fā)人群，可以以FBG代替GCT，此法僅3.7%妊娠婦女診斷錯誤。目前，我國仍以50g糖篩查方法對妊娠期糖尿病進行篩查，空腹血糖可作為參考。

　　(2)篩查人群的選擇：哪些妊娠婦女須行GDM篩查一直存在爭論，第一、二、三屆國際GDM會議建議對全部妊娠婦女均行GDM的篩查，第四屆國際GDM會議則建議行選擇性篩查。美國糖尿病協(xié)會(ADA)將高齡、肥胖、一級親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大兒生產(chǎn)史及難以解釋的死胎史列為GDM危險因素洧上述危險因素者應(yīng)作為GDM篩查的重點人群;認為在非GDM高發(fā)種族中，同時具有以下特征者為GDM低危人群：①年齡<25歲;②體重正常(妊娠前BMI≤25);③無糖尿病家族史;④無不良孕產(chǎn)史(巨大兒、死胎、死產(chǎn)及畸胎史)，不必作為篩查對象。

　　但有研究發(fā)現(xiàn)，具有上述4項低危特征者僅占妊娠婦女總數(shù)的10%～11%，為減少10%的篩查人群，卻可能使4%GDM漏診。Baliutaviciene等的研究亦證實，根據(jù)ADA的建議，對低危人群不進行GCT、篩查，將使10.9%的GDM漏診。目前，國內(nèi)經(jīng)濟條件較好的地區(qū)多數(shù)進行普遍篩查，而一些偏遠落后地區(qū)尚未開展GDM篩查，具體行普遍篩查還是選擇性篩查，各地可根據(jù)具體條件而定。

　　(3)篩查時間的選擇：目前公認的篩查時間是妊娠24～28周，多數(shù)學(xué)者認為妊娠期胎盤分泌的胎盤泌乳素及雌孕激素對胰島素有拮抗作用，其分泌高峰為妊娠24～28周，此時妊娠婦女對胰島素的需要量達高峰，表現(xiàn)是糖耐量受損，在此期間容易檢出GDM。Nahtim等對255例妊娠婦女于妊娠14～18周行50g糖負荷試驗(GCT)，如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L視為GCT陽性。隨后行100g糖的口服糖耐量試驗(OGTT)診斷GDM，GCT陰性者于妊娠24～28周重復(fù)上述步驟，此法56%GDM患者于妊娠16周左右得到診斷并進行必要治療，為改善妊娠結(jié)局爭取時間。Bartha等對3986例妊娠婦女于第1次產(chǎn)前檢查即進行GCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L為陽性。隨后進行100g糖的OGTT，統(tǒng)計有27.7%GDM較早得到診斷，改善其妊娠結(jié)局，從而建議將GDM的篩查時間提前到妊娠18周前，未診斷者于妊娠24～24周重復(fù)檢查1次。目前國內(nèi)的篩查時間為妊娠24～28周，如果該次篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yīng)該在妊娠32～34周再復(fù)查。對具有多飲、多食、多尿者以及孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性等糖尿病高危因素者，應(yīng)在首次孕期檢查時進行血糖篩查以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。

　　(4)50g糖篩查界值的選擇：目前國內(nèi)以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，如服糖后1h血糖≥7.8mmol/L應(yīng)進一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。Coustan等報道以7.8mmol/L做為界值，GDM的檢出率為80%～85%。如果將界值降至7.2mmol/L，敏感性達100%，但特異性較差，需要行OGTT的孕婦由14%增加至23%。國內(nèi)有學(xué)者對1257例孕婦進行50g葡萄糖負荷試驗結(jié)果表明，血糖值在7.20～7.79mmol/L之間者，應(yīng)結(jié)合有無GDM高危因素考慮是否須做OGTT。50g葡萄糖負荷試驗血糖值≥11.1mmol/L的孕婦，患有GDM的可能性極大，這部分孕婦應(yīng)首先檢查空腹血糖，空腹血糖正常者再行OGTT?？崭寡钱惓Ｕ?，不須再做OGTT。 總之，對非糖尿病孕婦應(yīng)用50g葡萄糖負荷試驗作為篩選GDM的方法，具有簡單易行、敏感性及特異性高等優(yōu)點，值得推廣。

　　2.妊娠期糖尿病的診斷 對于50g糖篩查實驗異常的孕婦須進一步行葡萄糖耐量實驗，葡萄糖耐量實驗所采用的葡萄糖負荷量及診斷標準目前國際上還不統(tǒng)一。常用的葡萄糖負荷量及診斷標準如表1所示。多數(shù)學(xué)者按下述標準診斷：2次或2次以上空腹血糖達到或超過5.8 mmol/L;或者OGTT4項值中至少2項達到或超過標準，可診斷為妊娠期糖尿病。按美國糖尿病資料組標準，空腹血糖正常而服糖后2h血糖為6.7～9.1mmol/L時，診為妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance test，GIGT)。按照WH0推薦的OGTT診斷標準，2次血糖值中任何一項異?？纱_診妊娠期糖尿病;如果空腹血糖<7.8mmol/L而服糖后2h血糖為7.8～11.1mmol/L，診斷GIGT。OGTT4項值中任何一項異常都會對圍生兒有影響，但國際上尚無統(tǒng)一命名，有人稱之為GIGT或妊娠期糖耐量單項異常。妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后6周及3年內(nèi)須復(fù)查空腹血糖和餐后2h血糖來區(qū)分糖尿病，糖耐量減低和正常血糖。