第五章  參保人就醫(yī)、轉診（院）及市外就醫(yī)
    第五十四條  綜合醫(yī)療保險參保人應在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
    住院醫(yī)療保險參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
    農民工醫(yī)療保險參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)；需要住院的，應當在選定社康中心的結算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機構就醫(yī)。
    第五十五條  綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機構指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫(yī)療機構開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
    第五十六條  綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫(yī)療機構就診：
    （一）所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診疾病種類；
    （二）經本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
    （三）屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。
    第五十七條  符合市外轉診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉往市外醫(yī)療機構就診的，應當按以下程序辦理轉診（院）手續(xù)：
    （一）由本市收診的三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉診理由；
    （二）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉診審核申請表》；
    （三）由轉出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫(yī)療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經核準后可轉往市外醫(yī)療機構診治。
    接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
    第五十八條  農民工醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉診的，由原結算醫(yī)院出具轉診證明，實行逐級轉診，也可轉診到市內同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構，每級轉出醫(yī)院都應向接受轉診的醫(yī)院出具轉診證明。
    第五十九條  參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由先收診的醫(yī)療機構出具轉診證明，且接受轉診的醫(yī)療機構應當是與轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
    第六十條  長期派駐在國內（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應當在工作地選定三家當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案；
    退休后長期居住在國內其他城市的參保人應當在長期居住地選定三家當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。
    第六十一條  參保人在國內異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷。
    參保人在國內異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減。
    參保人在國內異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。
    參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經本人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。
    第六十二條  參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關手續(xù)，到市社會保險機構市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低20個百分點；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關手續(xù)，到國內非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低40個百分點。
    第六章  定點醫(yī)療機構和定點零售藥店
    第六十三條  市社會保險機構根據統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應的原則，確定定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。
    市社會保險機構應當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構；非營利性醫(yī)療機構經市社會保險機構選擇確定為定點醫(yī)療機構的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構不能滿足醫(yī)療保險服務需要的，由市社會保險機構選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構，選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。
    第六十四條  醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會保險機構提出申請，簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，成為定點醫(yī)療機構：
    （一）具有與醫(yī)療機構等級相應的醫(yī)療技術設備和醫(yī)護人員；
    （二）遵守國家、廣東省、本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
    （三）嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市關于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標準實行公示制度；
    （四）承諾嚴格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領導分管醫(yī)療保險工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機等設備。
    企業(yè)事業(yè)單位內部醫(yī)療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務。
    第六十五條  零售藥店符合以下條件的，可向市社會保險機構提出申請，簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，成為定點零售藥店：
    （一）具備藥品經營許可資格；
    （二）遵守國家、廣東省、本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
    （三）嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策；
    （四）能及時供應醫(yī)療保險用藥；
    （五）在零售藥店營業(yè)時間內，應有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上職稱的藥學技術人員在崗服務；
    （六）承諾嚴格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機等設備；
    （七）具備基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品。
    在同等條件下，連鎖直營藥店和可24小時提供服務的、不經營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。
    第六十六條  醫(yī)療機構和零售藥店申請定點資格的，應于每年9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應當在兩個月內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構和零售藥店確定為定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。
    第六十七條  市社會保險機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。
    市社會保險機構根據本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行監(jiān)督和管理，根據其履行協(xié)議的情況每兩年進行一次信用等級評定，評定的結果予以公布。市社會保險機構根據評定結果對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構的部門預算。
    對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行信用等級評定的標準由市勞動保障部門會同市質量技術監(jiān)督部門制定，報市政府批準后執(zhí)行。
    第六十八條  定點醫(yī)療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務。
    第六十九條  定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。
    第七十條  定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立醫(yī)療保險的專門管理機構，建立與醫(yī)療保險制度相適應的內部管理制度，實行自我管理、自我約束。
    第七十一條  定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。
    定點醫(yī)療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單。
    第七十二條  定點醫(yī)療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據，留存時間至少兩年以上，以備市社會保險機構審驗。
    定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間至少兩年以上，以備市社會保險機構審驗。
    第七十三條  定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務時應當執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的有關管理規(guī)定。
    定點醫(yī)療機構為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參保人的同意。
    定點醫(yī)療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。
    第七十四條  定點醫(yī)療機構在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關的身份證明的，醫(yī)療機構對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。
    第七十五條  定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應審查以下內容：
    （一）參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有；
    （二）參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構出具的處方；
    （三）參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達到1個月市上年度在崗職工月平均工資。