深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法

（2008年4月2日  深勞社規(guī)〔2008〕9號(hào)）

    第一條  為規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷，保障參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的及時(shí)償付，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
    第二條  參保人就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合《辦法》第七十八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
    第三條  參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)（住院從出院日起算）內(nèi)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)，逾期不予報(bào)銷。
    第四條  參保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供以下資料：
    （一）《辦法》）第八十一條規(guī)定的資料；
    （二）參保人存折（深圳開戶的中行、工行、建行、農(nóng)行活期存折，驗(yàn)原件交復(fù)印件）；
    （三）生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)提供結(jié)婚證、戶口本、計(jì)生證或計(jì)生證明，報(bào)銷分娩費(fèi)用還應(yīng)提供嬰兒出生證，報(bào)銷計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用還應(yīng)提供節(jié)育手術(shù)證。
    第五條  參保人發(fā)生的符合現(xiàn)金報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列方式申請(qǐng)報(bào)銷：
    （一）在職參保人，可由本人或由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)；
    （二）離退休人員可到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)，也可按規(guī)定委托社區(qū)工作站辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)；
    （三）其他參保人直接到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。
    第六條  社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按以下程序辦理參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：
    （一）自收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并決定是否受理；申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)，但申請(qǐng)人可按規(guī)定重新提出申請(qǐng)；
    （二）材料齊全的或材料補(bǔ)正齊全的，自材料齊全之日起3個(gè)工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》；
    （三）自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核報(bào)銷，對(duì)報(bào)銷情況復(fù)雜或特殊情況下，可延期10個(gè)工作日作出審核報(bào)銷，并在作出審核報(bào)銷之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。
    第七條  參保人市外就醫(yī)符合深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)償付報(bào)銷；低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。
    參保人自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，其審核報(bào)銷按《辦法》第六十二條規(guī)定處理。
    參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，不予報(bào)銷。
    第八條  參保人申請(qǐng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，審核之后其費(fèi)用直接支付給本人；屬個(gè)人賬戶支付的，從個(gè)人賬戶中扣除后其費(fèi)用支付給本人。
    第九條  為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將對(duì)數(shù)額較大的市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、參保人申請(qǐng)材料中涉嫌做假、申請(qǐng)內(nèi)容中需要甄別的情況進(jìn)行查證。查證工作應(yīng)在確定查證之日起60日內(nèi)完成。經(jīng)查證后，申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，按現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用審核辦法予以報(bào)銷；不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，不予報(bào)銷，退回申請(qǐng)材料。參保人應(yīng)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。
    第十條  申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《辦法》相關(guān)規(guī)定處理。
    第十一條  參保人就醫(yī)先行支付現(xiàn)金，符合到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用情形的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序參照本辦法執(zhí)行。
    第十二條  本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕77號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止?！　?/p>