深圳市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法

（2008年4月2日  深勞社規(guī)〔2008〕10號）

    第一條  為保障我市社會醫(yī)療保險參保人的權益，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，合理使用醫(yī)療保險基金，根據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的有關規(guī)定，制定本辦法。
    第二條  已參加社會醫(yī)療保險的人員，包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。
    第三條  參保人到定點醫(yī)療機構就醫(yī)應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫(yī)記賬、報銷的憑證，同時持市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時的病情、檢查治療和用藥等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。
    第四條  住院醫(yī)療保險、農民工醫(yī)療保險參保人應按以下規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)：
    （一）住院醫(yī)療保險在職參保人和農民工醫(yī)療保險參保人，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站申請選定；
    （二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站申請選定；
    （三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站申請選定。
    第五條  參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時使用基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險的目錄藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金按《辦法》規(guī)定支付。
    參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件1所列的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予償付。
    生育醫(yī)療保險參保人在就醫(yī)時發(fā)生的屬于本辦法附件2規(guī)定的醫(yī)療費用由生育醫(yī)療保險基金支付。
    第六條  參保人到定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，應按以下規(guī)定進行：
    （一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；
    （二）患門診大病的參保人就醫(yī)時應持本市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷本；
    （三）參保人門診就醫(yī)時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金。
    第七條  參保人到定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)時，應按以下規(guī)定進行：
    （一）辦理入院手續(xù)時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；
    （二）辦理入院手續(xù)時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續(xù)之日起3日內提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費用不予記賬；
    （三）住院治療期間，應配合醫(yī)生積極治療；
    （四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；
    （五）符合出院條件的，不得延遲出院；
    （六）出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；
    （七）農民工醫(yī)療保險參保人應在選定社康中心的結算醫(yī)院住院治療；
    （八）農民工醫(yī)療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫(yī)院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫(yī)療機構；
    （九）參保人不得違反醫(yī)療原則，提出其他不合理的醫(yī)療、用藥要求。
    第八條  參保人辦理市外轉診就醫(yī)時，應按以下規(guī)定進行：
    （一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；
    （二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；
    （三）轉診證明或異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)介紹信不得多次使用；
    （四）轉診證明或異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)介紹信一個療程有效；需回原收診醫(yī)療機構住院復診的，不用辦理轉院手續(xù)，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續(xù)；需再次轉診市外就醫(yī)的，需重新辦理轉診審批手續(xù)；
    （五）轉出醫(yī)院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫(yī)療機構。
    第九條  長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規(guī)定進行：
    （一）參保人選擇三家當地的定點醫(yī)療機構作為當地就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案；
    （二）參保人在當地選定的醫(yī)療機構就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；參保人備案之前在當地醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按自行市外就醫(yī)處理；
    （三）參保人返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。
    第十條  長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫(yī)療機構應按以下規(guī)定進行：
    （一）填寫《深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構登記表》（一式3份）；
    （二）選擇三家當地鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）級以上的公立醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，經該醫(yī)療機構蓋章后，報當地社會保險機構審核蓋章；
    （三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；
    （四）符合當地就醫(yī)備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。
    第十一條  經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫(yī)的，按《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
    第十二條  生育醫(yī)療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規(guī)定進行：
    （一）在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；
    （二）在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》執(zhí)行。