機動車駕駛證申請表樣本

作者: rxmxkf  2010-08-24 11:58　[查查吧]：uabf.cn

機 動 車 駕 駛 證 申 請 表
　
受理崗簽字簽章
　
檔案編號
　
申請人信息
姓名
　
性別
　
出生日期
　
國籍
　
身份證明名稱
　
號碼
　
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
照片
　
號碼
　
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
住所地址
　
聯(lián)系地址
　
聯(lián)系電話
　
郵政編碼
　
申請業(yè)務種類
申領(lǐng)
□初次申領(lǐng)
申請的準駕車型代號
　
現(xiàn)準駕車型代號
　
□增加準駕車型
屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應填寫下列事項：
□持軍警駕駛證
□軍隊駕駛證 □武警駕駛證 □香港駕駛證 □澳門駕駛證 □臺灣駕駛證 □外國駕駛證所持駕駛證的證號                               簽注的準駕車型代號                 A                                                初次領(lǐng)證日期                               有效期截止日期                          
□持境外駕駛證
 換證
□有效期滿
有效期截止日期
　
有效期限
　
□轉(zhuǎn)入
轉(zhuǎn)入原因
□戶籍遷入 □來本地居住
原駕駛證檔案編號
　
□達到規(guī)定年齡
現(xiàn)準駕車型代      號
　
申請的準駕車型代號
　
注：原C證可換領(lǐng)B1、C1、C2證。換領(lǐng)B1證的，須每年提交身體條件證明，逾期一年未提交將予以注銷；換領(lǐng)C1、C2證且年齡在60周歲以下的，駕駛證有效期內(nèi)無須提交身體條件證明。
□自愿降低準駕
補證
□身份信息變化
變化事項
　
變化后內(nèi)容
　
□證件損毀
原因
　
□補證
　
□注銷
　
注銷
申請方式
□本人申請                            □監(jiān)護人申請
□委托                                    代理申請
本人簽字:          .          年   月   日
委托代理
代理人/監(jiān)護人姓名
　
身份證明
　
號碼
　
住   址
　
申告的義務和內(nèi)容
    機動車駕駛證申請人應當如實申告是否具有下列不準申請的情形：
     一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾??；
     二、吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；
     三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當手段申領(lǐng)機動車駕駛證；
     四、被吊銷機動車駕駛證未滿兩年；
     五、造成交通事故后逃逸被吊銷機動車駕駛證；
     六、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；
     七、機動車駕駛證被暫扣；
申請人簽字
　年   月   日
    八、醉酒后駕駛機動車的、在本記分周期和申請前最近連續(xù)三個記分周期內(nèi)又因酒后駕駛機動車行為的及有駕駛機動車行駛超過規(guī)定時速百分之五十以上行為，機動車駕駛證未被吊銷的不得申請增加大型客車、牽引車、中型客車準駕車型；
     九、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準申請的情形。
上述內(nèi)容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。
發(fā)表評論
評論

熱門關(guān)注

  • 婚慶
  • 裝修
  • 培訓
  • 學車
  • 旅游

醫(yī)療健康

  • 資訊
  • 內(nèi)科
  • 婦科
  • 外科
  • 男科