關(guān)于印發(fā)《深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診調(diào)劑金管理試行辦法》的通知

　　各有關(guān)單位：

　　為實(shí)現(xiàn)我市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診調(diào)劑金的規(guī)范管理和合理使用，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第180號(hào))的有關(guān)規(guī)定，我局制定了《深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診調(diào)劑金管理試行辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　附件：

　　深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診調(diào)劑金管理試行辦法

　　第一條 為規(guī)范管理和合理使用本市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診調(diào)劑金，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)制定本辦法。

　　第二條 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診調(diào)劑金(以下簡(jiǎn)稱“調(diào)劑金”)全市統(tǒng)一使用。

　　本辦法所稱調(diào)劑金，是指根據(jù)《辦法》規(guī)定，從農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃出的，用于結(jié)算醫(yī)院之間醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑的基金。

　　第三條 結(jié)算醫(yī)院社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用完畢、出現(xiàn)超支的，超支金額在當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌基金總額50%以下的部分，可申請(qǐng)調(diào)劑金補(bǔ)償。結(jié)算醫(yī)院社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金超支金額超出當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌基金總額50%以上的部分不予補(bǔ)償。

　　調(diào)劑金補(bǔ)償后，結(jié)算醫(yī)院當(dāng)年未補(bǔ)償部分的門(mén)診費(fèi)用，不再補(bǔ)償，并不得在以后年度社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金中列支。

　　結(jié)算醫(yī)院每年只可申請(qǐng)一次調(diào)劑金補(bǔ)償。

　　第四條 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金應(yīng)分別統(tǒng)計(jì)，分別考核，分別計(jì)算和撥付調(diào)劑金補(bǔ)償。

　　結(jié)算醫(yī)院按醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)獲得的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金的獎(jiǎng)勵(lì)金，不納入該結(jié)算醫(yī)院社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金累計(jì)范圍。

　　第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年統(tǒng)計(jì)結(jié)算醫(yī)院社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用情況，對(duì)申請(qǐng)調(diào)劑金補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算醫(yī)院進(jìn)行考核，根據(jù)考核分值、補(bǔ)償系數(shù)和超支情況等確定和撥付補(bǔ)償金。

　　第六條 補(bǔ)償金按照下述計(jì)算方法確定：

　　結(jié)算醫(yī)院考核分值除以100后，分別乘以超支部分對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償系數(shù)，再分別乘以相應(yīng)的超支部分金額，所得金額總和為其補(bǔ)償金額。

　　補(bǔ)償金最高不得超過(guò)結(jié)算醫(yī)院社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金超支可補(bǔ)償部分的90%。

　　第七條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診調(diào)劑金撥付考核評(píng)分表》(見(jiàn)附件)對(duì)申請(qǐng)調(diào)劑金補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算醫(yī)院進(jìn)行考核評(píng)分。結(jié)算醫(yī)院考核分值低于50分的，不予補(bǔ)償調(diào)劑金。

　　第八條 補(bǔ)償系數(shù)按下述方法確定：

　　結(jié)算醫(yī)院的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金超支金額占其當(dāng)年社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金總額10%以下的部分，補(bǔ)償系數(shù)為0.95;超支10%以上至20%以下的部分，補(bǔ)償系數(shù)為0.90;超支20%以上至30%以下的部分，補(bǔ)償系數(shù)為0.80;超支30%以上至40%以下的部分，補(bǔ)償系數(shù)為0.70;超支40%以上至50%以下的部分，補(bǔ)償系數(shù)為0.60。

　　第九條 調(diào)劑金補(bǔ)償工作按以下程序進(jìn)行：

　　(一)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年8月受理調(diào)劑金補(bǔ)償申請(qǐng)。結(jié)算醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)劑金補(bǔ)償，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《調(diào)劑金補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)》、按月統(tǒng)計(jì)的《社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金收支情況表》的紙質(zhì)及電子文檔。申請(qǐng)材料齊全的，當(dāng)場(chǎng)予以受理，并發(fā)放《受理通知書(shū)》;材料不齊或不符合要求的，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放《補(bǔ)正材料通知書(shū)》，申請(qǐng)人應(yīng)自收到《補(bǔ)正材料通知書(shū)》之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正。

　　(二)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年9月組織考評(píng)小組，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診調(diào)劑金撥付考核評(píng)分表》對(duì)申請(qǐng)調(diào)劑金補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算醫(yī)院進(jìn)行考核評(píng)分，并根據(jù)考核評(píng)分分值，計(jì)算出調(diào)劑金補(bǔ)償金額。

　　(三)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年10月份在網(wǎng)站等媒體對(duì)調(diào)劑金考核評(píng)分結(jié)果及補(bǔ)償金額進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7日，并根據(jù)社會(huì)公示反饋情況確定最終評(píng)分結(jié)果及補(bǔ)償金額。

　　(四)結(jié)算醫(yī)院對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，可于公示結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。申請(qǐng)理由合理的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織復(fù)核小組對(duì)該結(jié)算醫(yī)院的綜合評(píng)定進(jìn)行復(fù)核。原參加該結(jié)算醫(yī)院綜合評(píng)定的人員不得參與復(fù)核工作。

　　(五)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年11月底前根據(jù)最終復(fù)核結(jié)果，完成調(diào)劑金撥付工作。

　　第十條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)可根據(jù)參保人群結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療保險(xiǎn)政策及醫(yī)院執(zhí)行政策等情況，對(duì)《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診調(diào)劑金撥付考核評(píng)分表》予以適當(dāng)調(diào)整。

　　第十一條 本辦法所稱“以上”不含本數(shù)，“以下”含本數(shù)。

　　第十二條 本辦法自頒布之日起開(kāi)始實(shí)施。本辦法實(shí)施前未補(bǔ)償?shù)拈T(mén)診統(tǒng)籌基金超支部分，按照本辦法的規(guī)定一次性考核撥付。