相關(guān)問答

　　基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

　　1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的框架是什么?

　　按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

　　一是建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費機(jī)制。

　　基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強(qiáng)制特征和權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標(biāo)準(zhǔn)：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

　　二是建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶。

　　基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。

　　三是建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機(jī)制。

　　統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

　　四是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制。

　　基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用;對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實行定點管理;社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)(定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費用結(jié)算。

　　五是建立統(tǒng)一的社會化管理體制。

　　基本醫(yī)療保險實行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

　　六是建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制。

　　基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理;社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度;統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。要進(jìn)一步建立健全基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計制度。

　　這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一中國制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。

　　2.哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險?

　　按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前中國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

　　但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。