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姓 名 |
女 |
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年 齡 |
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男 |
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年 齡 |
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小孩姓名 |
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出生時間 |
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性 別 |
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結婚時間 |
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戶籍地址 |
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現(xiàn)居住地址 |
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聯(lián)系電話 |
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女 方 單 位 意 見 |
（公章） 年 月 日 |
男 方 單 位 意 見 |
（公章） 年 月 日 |
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女 方 村 居 委 意 見 |
（公章） 年 月 日 |
男 方 村 居 委 意 見 |
（公章） 年 月 日 |
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女方 戶籍 地鎮(zhèn) 街道 計生 部門 意見 |
（公章） 年 月 日 |
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發(fā)證時間 |
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經辦人 |
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服務證編號 |
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備
注 |
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申請人簽名：（女） （男） 申請時間： 年 月 日
注:1、此表一式三份，申請人、村（社區(qū)居）委、鎮(zhèn)（街道）計生部門各保存一份。
2、申請人應帶材料：申請人《計劃生育服務證》、全家戶口本；夫妻離異的，申請方應提供戶口本、離婚證、離婚判決書或離婚協(xié)議書，另一方沒有再生育證明，申請方為女方的還應提供《計劃生育服務證》。喪偶的應提供戶口本、一方死亡證明，申請方為女方的應提供《計劃生育服務證》。
（以上所有材料備A4紙復印件一份，驗原件收復印件）
2021-07-20
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2021-07-19
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2021-07-16
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