屬于前款第一、二、三項,及第六項發(fā)生的門診費用,在結(jié)算醫(yī)院或綁定的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
屬于前款第四、五項的,及第六項發(fā)生的住院費用,在社保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
參保人應在發(fā)生費用之日起3個月(住院從出院日起算)內(nèi)辦理報銷手續(xù)。辦理報銷手續(xù)時,需要出具轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明(門診)、出院診斷證明書或出院小結(jié)(住院)、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞動保障卡》等資料。
第五章 監(jiān)督管理
第三十五條 勞務工醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。勞務工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應是持有衛(wèi)生部門審核發(fā)放的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并經(jīng)市社保機構(gòu)授予定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
國有醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社保機構(gòu)選擇確定為勞務工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的,不得拒絕;其他醫(yī)療機構(gòu),由市社保機構(gòu)與其協(xié)商確定。
市社保機構(gòu)應當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)下設的社區(qū)健康服務中心(以下簡稱社康中心)、社會醫(yī)療服務站等基層醫(yī)療點向市社保機構(gòu)申請,獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格的,應與市社保機構(gòu)單獨簽訂協(xié)議,但不單獨與市社保機構(gòu)進行費用結(jié)算。
市社保機構(gòu)有權(quán)指定與其直接進行費用結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu),以及結(jié)算醫(yī)院管轄定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍。結(jié)算醫(yī)院負責對其下設的定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用、醫(yī)療質(zhì)量進行審核。
一級或一級以上定點醫(yī)療機構(gòu),應該在本部設立專為勞務工醫(yī)療保險參保人服務的勞務工醫(yī)療保險醫(yī)療診室。
第三十六條 參保單位應根據(jù)參保人實際工作所在的街道就近選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)點(即選定的定點醫(yī)療機構(gòu),簡稱為綁定社康中心)。參保人應在其綁定社康中心就醫(yī),特殊情況下,可以在與其綁定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設的其他定點社康中心或醫(yī)療站就醫(yī),到結(jié)算醫(yī)院本部及結(jié)算醫(yī)院外就醫(yī)的應辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(急診搶救除外)。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則,按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務,并建立與勞務工醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務時,應當執(zhí)行勞務工醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施,應征得參保人或其親屬簽字同意。
第三十九條 由結(jié)算醫(yī)院負責管理的勞務工醫(yī)療保險門診費用,應單獨建賬、獨立核算、??顚S茫甓冉Y(jié)余的基金全部轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。
市社保機構(gòu)有權(quán)對勞務工醫(yī)療保險門診收支情況進行監(jiān)督檢查。
在進行檢查時,被檢查單位應當如實反映情況,并按要求提供有關(guān)資料;被檢查單位不得拒絕檢查,不得謊報、瞞報。
定點醫(yī)療機構(gòu)必須每月15日前,將上一月勞務工醫(yī)療保險門診基金的收支情況上報給市社保機構(gòu)。
第四十條 市社保機構(gòu)負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市社保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查和監(jiān)督時,定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供相關(guān)資料和費用清單。對拒不提供或者提供不全的,市社保機構(gòu)可以拒付相應的費用。
第四十一條 實行費用包干的定點醫(yī)療機構(gòu)未向參保人提供按本辦法規(guī)定應享有的勞務工醫(yī)療保險服務而損害參保人利益的,或者應予轉(zhuǎn)診而未予轉(zhuǎn)診造成不良后果的,市社保機構(gòu)根據(jù)情節(jié)輕重,可予以警告、通報批評、暫?;蛘呷∠涠c醫(yī)療機構(gòu)資格,并按協(xié)議規(guī)定扣付違約金。
第四十二條 對于定點醫(yī)療機構(gòu)有嚴重違規(guī)行為或者門診平均人次費用高于全市平均水平的,市社保機構(gòu)不予支付勞務工醫(yī)療保險調(diào)劑金。
第四十三條 用人單位未按規(guī)定繳交的勞務工醫(yī)療保險費不得補交,未繳費期間發(fā)生的住院費用由用人單位參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付;門診費用由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。
第四十四條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人和市社保機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
市社保機構(gòu)對舉報人實行獎勵,具體辦法參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》執(zhí)行,獎勵金額由市社保機構(gòu)從勞務工醫(yī)療保險基金中支付。
第六章 附則
第四十五條 本辦法所稱的勞務工,是指非深圳戶籍員工,但不包括超過國家法定退休年齡的人員。
第四十六條 《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》和《深圳市勞務工醫(yī)療保險診療項目》由市勞動保障部門制定。
第四十七條 因工負傷的醫(yī)療費用按工傷保險的規(guī)定處理;產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用按國家、省、市有關(guān)規(guī)定處理。
第四十八條 本辦法所稱的年度,為7月1日至次年6月30日。
第四十九條 本辦法所稱“以下”包括本數(shù),“以上”不包括本數(shù)。
第五十條 本辦法自2006年6月1日起實施
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重要提示:《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》辦法自 2008年 3月 1日起施行,《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》、《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。
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