護理問題4：患肢血液循環(huán)異常

　　患肢血液循環(huán)異常除骨折時合并主要動靜脈血管損傷外，止血帶應用不合理，包扎固定過緊，肢體自身腫脹嚴重等都是造成患肢血液循環(huán)障礙的重要原因，觀察和防止患肢血液循環(huán)障礙，是護理骨折病人的重要內(nèi)容，對四肢骨折病人尤為重要。

　　護理措施：

　　(1)由于骨折后的固定包扎，往往不能直接觀察受傷部位血液循環(huán)狀況，而肢體遠端能間接反應患肢血供情況，因此視為觀察重點。

　　(2)嚴密觀察肢端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫。

　　發(fā)生以上情況說明肢端血液循環(huán)障礙，須立即查明原因，對癥治療。

　　(3)肢端甲床充血時間延長和脈搏改變，是患被動脈損傷或受壓受阻后的臨床表現(xiàn)。 但由于動脈壓力高，其癥狀往往遲于靜脈受壓后的臨床表現(xiàn)。因此，此項指標不能做為早期診斷的依據(jù)。

　　(4)肢體局部受壓，如夾板的棉壓墊、石膏內(nèi)層皺褶或肢體骨凸處可表現(xiàn)為持久性局限性疼痛。當皮膚組織壞死后，疼痛可緩解。因此對任何異常疼痛應提高警惕，必要時打開外固定物直接觀察。

　　(5)對血液循環(huán)不良的肢體，除對癥治療外，肢體抬高略高于心臟水平。如位置過高，會加重缺血，并嚴禁熱敷、按摩、理療，以免加重組織缺血、損傷。

　　護理問題5：科學指導功能鍛煉

　　護理措施：

　　(1)向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動運動鍛煉。

　　(2)認真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據(jù)病人的全身狀況、骨折愈合進度、功能鍛煉后的反應等各項指標不斷修訂鍛煉計劃，增刪鍛煉內(nèi)容。

　　(3)一切練功活動均須在醫(yī)護人員指導下進行。隨著骨折部位穩(wěn)定程度的增長及周圍損傷軟組織的逐步修復，功能鍛煉循序漸進，活動范圍由小到大，次數(shù)由少漸多，時間由短至長，強度由弱增強。具體方式方法大體可分為三個階段。

　　骨折早期 傷后1-2周內(nèi)，傷肢腫脹疼痛，骨折端不穩(wěn)定，容易再移位。此期功能鍛煉的主要形式是患肢肌肉舒縮運動，如前臂骨折時做握拳和手指屈伸活動，股骨骨折做股四頭肌舒縮運動，原則上骨折部上、下關節(jié)不活動，身體其他部位均應進行正?；顒?。此期間功能鍛煉的主要目的是促進患肢血液循環(huán)，以利消腫和穩(wěn)定骨折。

　　骨折中期 2用后傷肢腫脹消退，疼痛減輕，骨折端纖維連接，并逐漸形成骨痂，骨折部趨于穩(wěn)定。此期鍛煉的形式除繼續(xù)增強患肢肌肉舒縮活動外，在醫(yī)護人員或健肢的幫助下逐步恢復骨折部上、下關節(jié)的活動，并逐漸由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動。傷后5-6周，骨折部有足夠的骨痂時，可以進一步擴大活動范圍和力量，防止肌肉萎縮，避免關節(jié)僵硬。

　　骨折后期 骨折臨近愈合后，功能鍛煉的主要形式是加強患肢關節(jié)的主動活動和負重鍛煉，使各關節(jié)迅速恢復正?；顒臃秶椭w正常力量。

　　(4)功能鍛煉以病人不感到疲勞，骨折部位不發(fā)生疼痛為度。鍛煉時患肢輕度腫脹，經(jīng)晚間休息后能夠消腫的可以堅持鍛煉，如果腫脹較重并伴有疼痛，則應減少活動，抬高思肢，待腫脹疼痛消失后再恢復鍛煉。如果疼痛腫脹逐漸加重，經(jīng)對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)并伴關節(jié)活動范圍減小;或骨折部位突發(fā)的疼痛時，均應警惕發(fā)生新的損傷，暫時停止鍛煉并及時做進一步的檢查處理。

　　(5)功能鍛煉以恢復肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強手的握力進行活動;下肢重點在訓練負重行走能力。

　　(6)功能鍛煉不能干擾骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活動，如外展型肱骨外科頸骨折不能做上肢外展運動;內(nèi)收型肱骨外科頸骨折不能做上肢內(nèi)收運動;尺橈骨干骨折不能做前臂旋轉(zhuǎn)活動;痙腓骨干骨折不能做足的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動。

　　護理問題6：肢體功能障礙

　　骨折、脫位、神經(jīng)血管肌肉肌腱損傷都會造成肢體不同程度的功能障礙，骨折后期各種并發(fā)癥也會導致功能障礙發(fā)生。

　　護理措施：

　　(1)創(chuàng)傷后及時正確的急救與治療是減少日后發(fā)生功能障礙的關鍵。

　　(2)保證有效的固定，及時檢查調(diào)整外固定，使骨折順利愈合。

　　(3)及時正確的功能鍛煉是促進骨折愈合，防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的重要措施。

　　(4)對肢體永久性功能喪失(如截癱、截肢)的病人及時行康復治療，加強其他肢體的功能代償訓練。

　　護理問題7：創(chuàng)口感染

　　傷口感染發(fā)生在開放性骨折未得到清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底時，重者可引起化膿性骨髓炎， 影響骨折愈合，嚴重者合并全身性感染，威脅病人生命。

　　護理措施：

　　(1)現(xiàn)場急救及時正確，避免傷口二次污染及細菌進入深層組織。

　　(2)爭取時間，早期實施清創(chuàng)術。

　　(3)增強病人體質(zhì)，注意加強營養(yǎng)，及時治療貧血、低蛋白、營養(yǎng)不良及糖尿病等疾病，增強機體抗病能力。

　　(4)使用有效抗生素積極控制感染。

　　(5)注意觀察傷口，傷口疼痛性質(zhì)的改變常為最早期征象。此外，注意觀察傷口有無紅腫、波動感，一旦發(fā)生感染，應及時進行傷口處理。

　　(6)對傷口污染或感染嚴重者，應及時拆除縫線敞開傷口，并實施引流，抗生素濕敷等治療。

　　護理問題8：缺乏手術治病的知識

　　部分骨折病人需要采取手術治療，亦有部分病人取得功能復位后沒有手術的必要。因此，是否采取手術治療應根據(jù)病情、治療等情況決定。

　　護理措施：

　　(1)對經(jīng)非手術治療雖未能達到解剖復位，而已經(jīng)功能復位達到治療效果的病人，應體諒其懇切手術的心情，并向其解釋治療的意義及目的，并講清手術可能帶來的不利影響，使病人解除思想顧慮，安心治療。

　　(2)對須手術的病人應講明手術治療的目的、定義和重要性，通過成功病例的宣傳，打消病人顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得病人的配合。

　　(3)向病人講述術前的注意事項，以保證術前有穩(wěn)定的情緒和良好的睡眠;戒除不良生活習慣如禁煙、禁酒，術前應根據(jù)條件做好洗頭、擦浴、更換衣服等衛(wèi)生準備。

　　(4)向病人介紹術后注意事項，以保證術后能主動配合，如練習深呼吸、床上大小便等。