婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教

 

　　子宮肌瘤住院病歷

 

　　姓名:xxx 性別:女

 

　　年齡:45歲 婚姻:已婚

 

　　民族:漢族 職業(yè):職員

 

　　籍貫:北京 住址:北京市西城區(qū) 胡同

 

　　入院日期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10

 

　　病史陳述者:本人 可靠程度:可靠

 

　　主訴:月經(jīng)量增多3年,尿頻1年.

 

　　現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,無(wú)痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長(zhǎng),周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈乏力,無(wú)腹痛,無(wú)尿頻,尿急,尿痛,無(wú)肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺(jué)尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無(wú)尿急,尿痛,偶感腰酸.當(dāng)時(shí)在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術(shù),患者拒絕.1年來(lái)自己可于下腹部觸及包塊,自覺(jué)逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無(wú)明顯增多,無(wú)其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來(lái)精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重?zé)o明顯變化.

 

　　既往史:糖尿病Ⅱ型5年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個(gè)月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時(shí)患妊娠高血壓綜合征,10多年來(lái)血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎,結(jié)核,心臟病,腎病史,無(wú)手術(shù)外傷史,無(wú)輸血史.

 

　　系統(tǒng)回顧:

 

　　頭顱五官:無(wú)視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.

 

　　循環(huán)系統(tǒng):無(wú)咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.

 

　　循環(huán)系統(tǒng):無(wú)心悸,活動(dòng)后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無(wú)皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,骨骼疼痛.

 

　　消化系統(tǒng):無(wú)噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.

 

　　泌尿系統(tǒng):無(wú)尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.

 

　　內(nèi)分泌系統(tǒng):無(wú)怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無(wú)毛發(fā)增多或脫落,無(wú)色素沉著,性功能改變.

 

　　肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無(wú)疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動(dòng)障礙,肌無(wú)力或肌萎縮.

 

　　神經(jīng)系統(tǒng):無(wú)頭痛,頭暈,記憶力減退,語(yǔ)言障礙,失眠,意識(shí)障礙,皮膚感覺(jué)異常,癱瘓,抽搐.

 

　　精神狀態(tài):無(wú)幻覺(jué),妄想,定向力障礙,情緒異常.

 

　　個(gè)人史:原籍北京,從事后勤工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認(rèn)藥物過(guò)敏史.

 

　　月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).