《深圳市醫(yī)療保障信用評價管理辦法(試行)》將于2021年6月1日起試行，有效期3年?！兑?guī)定》內容主要包括總 則、信用信息采集、信用評價、信用評價結果應用、信用評價異議處理及附則。

《深圳市醫(yī)療保障信用評價管理辦法(試行)》內容全文

第一章 總 則

第一條 為加強醫(yī)療保障領域信用體系建設，加快構建以信用為核心的新型監(jiān)管體制，切實保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內醫(yī)療保障信用主體(以下簡稱信用主體)信用信息采集、信用評價、信用評價結果應用和異議處理等。

本辦法所稱的信用主體包括本市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、用人單位和參保人。

第三條 市醫(yī)療保障行政部門負責本市醫(yī)療保障信用評價管理的統(tǒng)籌協(xié)調、制度建設、標準制定以及業(yè)務指導等工作。

第四條 信用主體的信用信息、信用評價結果納入信用記錄，歸集至深圳市公共信用信息系統(tǒng)。

第五條 醫(yī)療保障信用評價管理應當遵循合法、客觀、公正和審慎原則，保守國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。

第六條 鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會積極參與醫(yī)療保障信用體系建設，開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

第二章 信用信息采集

第七條 市醫(yī)療保障行政部門負責信用主體信用信息的采集，信用信息包括基本信息、履約評價信息、不良信用信息、信用承諾等。

第八條 基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息，基本信息分類如下：

(一)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、用人單位等機構的基本信息包括登記許可、資質資格、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人及與身份有關的其他信息;

(二)醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、參保人等自然人的基本信息包括姓名、身份證號碼、就業(yè)狀況、資質資格及與身份有關的其他信息。

第九條 履約評價信息是指信用主體履行服務協(xié)議的信息。

第十條 不良信用信息是指信用主體違反醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章、服務協(xié)議的相關信息。

第十一條 本市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師應當作出書面信用承諾。信用承諾主要內容包括：

(一)遵守醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章;

(二)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，誠信履行服務協(xié)議，維護醫(yī)療保障基金安全;

(三)自愿接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評價;

(四)自覺接受政府、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督，積極履行社會責任;

本市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用承諾內容應當向社會公開。

第十二條 信用信息采集采取線上和現(xiàn)場相結合的方式。信用主體應當積極配合向醫(yī)療保障行政部門提供相關的信用信息，信用主體對其提供信息的真實性、完整性、準確性負責，不得隱匿、虛構、篡改。

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第三章 信用評價

第十三條 市醫(yī)療保障行政部門每個自然年度對信用主體進行信用評價一次，評價結果自公布之日起至下一次評價結果公布之日內有效。

第十四條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用評價實行積分制管理，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店評價基礎分值為1000分，醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師評價基礎分值為12分。

市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師信用評價積分標準》(詳見附件，以下簡稱“信用評價積分標準”)對其進行評價，評價后得到其評價分值。

第十五條 市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)監(jiān)督管理實際不定期更新信用評價積分標準。

市醫(yī)療保障行政部門制定信用評價積分標準應當征求相關信用主體意見。對存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的，應組織相關專家進行咨詢論證。信用評價積分標準形成后，在深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布。

第十六條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用等級根據(jù)其評價分值確定，信用等級分為A+級、A級、B級、C級，分別為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差。

第十七條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信用等級劃分如下：

(一)有床位的定點醫(yī)療機構，按三級、二級、一級醫(yī)療機構分類進行評價，排名前15%且評價分值900分以上的，為A+級;排名15%之后，評價分值850分以上的，為A級;評價分值800分以上，不足850分的，為B級;評價分值不足800分的，為C級;

(二)無床位的定點醫(yī)療機構，排名前5%且評價分值900分以上的，為A+級;排名5%之后，評價分值850分以上的，為A級;評價分值800分以上，不足850分的，為B級;評價分值不足800分的，為C級;

(三)定點零售藥店為醫(yī)藥公司的，排名前10%且評價分值900分以上的，為A+級;排名10%之后，評價分值850分以上的，為A級;評價分值800分以上，不足850分的，為B級;評價分值不足800分的，為C級;

(四)定點零售藥店為單體藥店的，排名前5%且評價分值900分以上的，為A+級;排名5%之后，評價分值850分以上的，為A級;評價分值800分以上，不足850分的，為B級;評價分值不足800分的，為C級。

第十八條 定點醫(yī)療機構下屬社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站信用等級有一家被評為C級的，該定點醫(yī)療機構原則上不得評為A+級;有三家被評為C級的，該定點醫(yī)療機構直接評定為B級;有四家以上被評為C級的，該定點醫(yī)療機構直接評定為C級。

第十九條 定點零售藥店為醫(yī)藥公司的，其下屬零售藥店信用等級有一家被評為C級的，該定點零售藥店原則上不得評為A+級;有三家被評為C級的，該定點零售藥店直接評定為B級;有四家以上被評為C級的，該定點零售藥店直接評定為C級。

第二十條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店有下列情形之一的，不參與信用評價：

(一)主動解除服務協(xié)議的;

(二)未達到續(xù)簽服務協(xié)議條件被解除服務協(xié)議的;

(三)評價年度內無醫(yī)療保障基金支出的。

第二十一條 醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師信用等級劃分如下：

(一)評價分值12分以上的，為A+級;

(二)評價分值10分以上，不足12分的，為A級;

(三)評價分值7分以上，不足10分的，為B級;

(四)評價分值不足7分的，為C級。

第二十二條 用人單位、參保人有違反醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章行為的，評價為信用較差。

第四章 信用評價結果應用

第二十三條 信用評價結果依法依規(guī)在深圳信用網(wǎng)、深圳市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第二十四條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的信用評價結果進行分類管理：

(一)信用等級為A+級的，適當減少檢查稽核頻次;

(二)信用等級為A級的，按正常規(guī)定進行檢查稽核;

(三)信用等級為B級的，予以約談，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，適當增加檢查稽核頻次;

(四)信用等級為C級的，予以約談，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，增加檢查稽核頻次。

第二十五條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師的信用等級評價結果進行分類管理：

(一)信用等級為A+級的，按正常規(guī)定進行監(jiān)督管理;

(二)信用等級為A級的，加強對其醫(yī)保服務行為的監(jiān)控;

(三)信用等級為B級的，予以約談，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務行為;

(四)信用等級為C級的，予以約談，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，列為重點監(jiān)督檢查對象。

第二十六條 用人單位、參保人被評價為信用較差的，將增加社會醫(yī)療保險監(jiān)督檢查和稽核的頻次。

第五章 信用評價異議處理

第二十七條 市醫(yī)療保障行政部門將擬確定的信用評價結果通過網(wǎng)站、書面、短信等形式告知信用主體，信用主體對信用評價結果有異議的，可以在收到評價結果告知之日起10個工作日內向市醫(yī)療保障行政部門提出書面申請并提交相關材料。

第二十八條 市醫(yī)療保障行政部門應當在收到異議材料之日起15個工作日內對異議情況進行調查核實，作出是否更正的決定，并及時將處理結果書面告知異議提出人。信用評價結果經(jīng)核實確實有誤的，應當進行更正。核實無誤的，維持原評價結果。

第六章 附則

第二十九條 信用評價管理有關工作人員有違反法律法規(guī)規(guī)定，篡改、隱匿、虛構或者違法刪除信用信息等侵害信用主體合法權益行為的，依法依規(guī)追究相關責任。

第三十條 本辦法所稱的服務協(xié)議為醫(yī)療機構、零售藥店與深圳市醫(yī)療保險基金管理中心簽訂的《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》《深圳市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議書》。

第三十一條 本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，“不足”不包括本數(shù)。

第三十二條 相關法律、法規(guī)、規(guī)章對信用評價另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十三條 本辦法自2021年6月1日起試行，有效期3年。

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