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護士延續(xù)注冊申請審核表

深圳查查吧 作者：xiaoping 2012-01-13 15:30

 

中華人民共和國
護士延續(xù)注冊申請審核表
 
填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶﹡項均有說明）。填報日期：       年     月     日
1．申請人情況
正面免冠
白底彩色    
2寸近照
姓    名﹡
 
性    別﹡
 
民 族﹡
 
出生日期﹡
    年       月      日
國 籍﹡
 
身份證號﹡
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
最高學歷畢業(yè)學校﹡
 
學    歷﹡
 
專業(yè)﹡
 
學制﹡
 
學位﹡
 
畢業(yè)時間﹡
       年     月     日
健康狀況﹡
 
從事?？谱o理學習和工作的經(jīng)歷﹡
 
 
 
 
 
 
                       
 
2．申請人工作單位及工作詳情﹡
工作單位名稱
 
單位登記號
 
行政區(qū)劃
省(自治區(qū)/直轄市)        地區(qū)(市)        縣（區(qū)）
郵政編碼
 
單位電話
 
護理工作崗位
在崗□                不在崗□
技術職稱
 
工作類別
 
職務
 
參加工作時間
年         月         日
             
 
3．申請人簽名﹡                                           
 
 
 
 
4．申請人工作單位意見﹡
工作單位意見：        
 
同意□         不同意□
                                                   
 
法定代表人簽字（章）
 
                                             
 
 
 
 
單位蓋章 
                                      填寫日期        年     月     日
 
5．注冊機關意見﹡
準予延續(xù)注冊□                  不準予延續(xù)注冊□
 
不準予延續(xù)注冊理由：
A、健康狀況不合格 □
 B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的 □
 
 
 
注冊機關蓋章
填寫日期         年     月     日
備注：
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