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正面免冠
白底彩色
2寸近照
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姓 名﹡
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性 別﹡
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民 族﹡
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出生日期﹡
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年 月 日
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國 籍﹡
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身份證號﹡
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□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校﹡
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學(xué) 歷﹡
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專業(yè)﹡
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學(xué)制﹡
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學(xué)位﹡
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畢業(yè)時(shí)間﹡
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年 月 日
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健康狀況﹡
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從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷﹡
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工作單位名稱
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單位登記號
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行政區(qū)劃
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省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
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郵政編碼
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單位電話
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護(hù)理工作崗位
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在崗□ 不在崗□
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技術(shù)職稱
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工作類別
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職務(wù)
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參加工作時(shí)間
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年 月 日
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
法定代表人簽字（章）
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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準(zhǔn)予延續(xù)注冊□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊□
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不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：
A、健康狀況不合格 □
B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的 □
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注冊機(jī)關(guān)蓋章
填寫日期 年 月 日
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備注：
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