中效利尿藥

　　噻嗪類(thiazides)是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿藥和降壓藥，該類藥物的基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基(-SO2NH2)組成在2、3、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小差異，使此類藥物在效價(jià)強(qiáng)度和作用時(shí)間等方面產(chǎn)生差異。代表藥物是氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻)，其他還有氯噻酮( chlortalidone )、芐氟噻嗪( bendroflumethiazide ) 、環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)、美托拉宗(metolazone)等。該類藥物的作用部位及作用機(jī)制相同，藥理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范圍較大，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到相似效果。

　　【體內(nèi)過(guò)程】

　　該類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，一般口服后1～2 h 起效，4～6 h 血藥濃度達(dá)高峰。所有噻嗪類藥物均以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌，自尿排出，因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，使尿酸的分泌速率降低。氫氯噻嗪口服生物利用度為71±15%。口服后1 h 顯效，2～4 h 達(dá)高峰，可持續(xù)12～18 h?？赏ㄟ^(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。血漿蛋白結(jié)合率為64%，主要以原形從近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 為2.5±0.2 h。尿毒癥患者對(duì)氫氯噻嗪的清除率下降，半衰期延長(zhǎng)。

　　【藥理作用】

　　1.利尿 作用溫和而持久。其機(jī)制是抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用。因該類藥物對(duì)尿液的濃縮過(guò)程沒(méi)有影響，所以利尿效能中等。由于轉(zhuǎn)運(yùn)至遠(yuǎn)曲小管的Na+增加，促進(jìn)了Na+-K+交換，K+的排出也增加，長(zhǎng)期服用可引起低血鉀。 噻嗪類長(zhǎng)期或大量用藥還可引起低鎂血癥。此外，能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收，使Ca2+從腎排出減少。

　　2.抗利尿 噻嗪類藥物使尿崩癥患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感。其抗利尿確切機(jī)制還不清楚。

　　3.降壓 用藥初期通過(guò)利尿作用減少血容量而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.輕、中度水腫 是治療各類輕、中度水腫的首選藥。對(duì)腎性水腫的療效與腎功能有關(guān)，腎功能不良者療效差;對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加，可避免血鉀過(guò)低誘發(fā)肝昏迷。但由于該藥可抑制碳酸酐酶，減少H+分泌，使NH3 排出減少，血氨升高，有加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。

　　2.高血壓 輕、中度高血壓可單用或與其他降壓藥合用。 3.尿崩癥 用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。輕癥效果好，重癥療效差。

　　【不良反應(yīng)】

　　1.電解質(zhì)紊亂 長(zhǎng)期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用留鉀利尿藥可防治。

　　2.代謝異常 ①血糖升高。與劑量有關(guān)，一般在用藥2～3 個(gè)月后出現(xiàn)，停藥后能自行恢復(fù)?？赡芤蛞种埔葝u素的分泌，以及組織利用葡萄糖減少，使血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。三酰甘油及LDL 增加，HDL 減少，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對(duì)尿酸的重吸收，痛風(fēng)患者慎用。

　　3.過(guò)敏 偶有過(guò)敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過(guò)敏反應(yīng)。