普外科病例 普外科完整病例

　　標(biāo)簽： 普外科完整病例 分類(lèi)： 心情 2010-01-25 14:37

　　完整病例

　　姓名：黃地高 民族：漢

　　性別：男 籍貫：湘

　　年齡：55歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng)

　　婚姻：已婚 住址：xxxxx

　　入院日期：2010-3-5 9：00 記錄日期：2010-3-5 12：30

　　病史陳述者：患者本人 可靠程度：認(rèn)為可靠

　　主訴：發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。

　　現(xiàn)病史：患者自訴于12年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右上腹疼痛，為陣發(fā)性的絞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴惡心、嘔吐，尤以進(jìn)食油膩后易發(fā)生。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(具體不詳)就診，經(jīng)B超檢查為“膽囊結(jié)石”，予以相關(guān)對(duì)癥排石處理(具體診療計(jì)劃和用藥情況不詳)后，癥狀好轉(zhuǎn)。近半年來(lái)腹痛發(fā)作頻繁，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱(自測(cè)體溫最高可大39.3°C)及可疑黃疸。一直于家中自服抗生素(具體藥名不詳)處理，癥狀似有所減緩。昨日夜間上腹部疼痛再次發(fā)作，同時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，自覺(jué)難忍，遂平車(chē)急診入院。急查，BP82/60mmhg,血常規(guī)：HB156g/L WBC29.8X109/L.總膽紅素31μmol/L,直接膽紅素25.0μmol/L,疑診為“感染性休克”收入我科進(jìn)一步治療。自起病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙等不適，食納精神差，大小便一般。

　　既往史：否認(rèn)心臟、肝腎疾患史，無(wú)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無(wú)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)藥食過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

　　既往史：高血壓病6年，最高可達(dá)150|70mmhg，一直未服藥治療。無(wú)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無(wú)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)藥食過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。

　　系統(tǒng)回顧

　　呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽，咯血史，無(wú)呼吸困難，發(fā)紺史，無(wú)肺結(jié)核接觸史。

　　循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸，胸悶，胸痛史，無(wú)浮腫，昏厥史。

　　消化系統(tǒng)：無(wú)反酸噯氣，無(wú)慢性腹痛腹瀉，余見(jiàn)現(xiàn)病史。

　　泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻，尿急，尿痛史，無(wú)腰背酸脹史。

　　造血系統(tǒng)：無(wú)頭昏，乏力史，無(wú)皮下出血，鼻炄史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。