手術(shù)治療

　　鋼板內(nèi)固定治療

　　使用鋼板或螺釘來進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者頭頸只需偏離患側(cè)，仰臥位或沙灘椅位都可進(jìn)行。手術(shù)前在肩胛骨后墊上沙袋將有助于復(fù)位。而在肩部應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備足夠空間以利于復(fù)位時的牽引和手術(shù)操作。傳統(tǒng)上，手術(shù)切口通常位于鎖骨上沿langer’s線?，F(xiàn)在有一種新方法可供選擇，[28]作切口時將鎖骨下皮膚推至鎖骨上，當(dāng)松開皮膚時，它將下降1-2cm位于鎖骨下方，這樣可以防止切口直接同鎖骨下鋼板接觸。此切口的目的可以提高美觀也避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。作此切口時應(yīng)當(dāng)小心辯認(rèn)鎖骨上皮神經(jīng)。如果有必要，也可以將其切斷，但在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)靠知患者術(shù)后可能造成鎖骨下部分皮膚的麻木。

　　最少地剝離骨膜同時對皮膚軟組織進(jìn)行輕柔操作將有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。鋼板通常放在骨骼的張力側(cè)，即鎖骨則在前上方。從生物力學(xué)上講放置于此位置能提供最好的穩(wěn)定性。然而，臨床上將鋼板放置于前下方成功治療鎖骨也有相應(yīng)的報道。前下方這個位置盡管生物力學(xué)方面優(yōu)勢相對減少，[29]但它可以在進(jìn)行鉆孔時遠(yuǎn)離鎖骨下血管和肺。這種方法也使鋼板在切口下方遠(yuǎn)離切口。這個位置從理論上講也可能引起更少的刺激從而也減少了拆除鋼板的必要。但是前下方需要更多的剝離軟組織，同前上方相比鋼板塑形也更困難。而最近有學(xué)者研究鎖骨[31]解剖后對鎖骨骨折采用三維固定，即在鎖骨遠(yuǎn)端將鋼板固定在鎖骨上方，在鎖骨近中端將鋼板固定在鎖骨前方，使其與骨面緊密貼附。其方法在治療粉碎性骨折上已取得良好療法。

　　理想上，鎖骨中段骨折應(yīng)使用3.5mm 動力加壓鋼板或相似強(qiáng)度的鋼板，然后骨折兩端分別至少穿透六層皮質(zhì)骨進(jìn)行固定。1/2管形強(qiáng)度不夠而不被推薦使用。重建鋼板因其更易塑形已被成功使用，但它對骨折愈合方面有影響，所以不應(yīng)作為術(shù)者首選。適合厚度的解剖鋼板具有不需對鋼板進(jìn)行塑形就能與骨骼貼敷的優(yōu)點。鎖定鋼板對于急性無骨質(zhì)疏松的骨折是沒有必要使用的，它與常用鋼板相比沒有明顯優(yōu)點，價格卻更昂貴。

　　一旦固定完成，應(yīng)當(dāng)縫合鋼板上筋膜，同時只要有可能就應(yīng)當(dāng)盡量閉合切口。用縫線閉合切口比U型釘要更適合。固定如果達(dá)到有效穩(wěn)定，除過頭上舉運動應(yīng)限制6周外，肩關(guān)節(jié)活動可以適當(dāng)進(jìn)行。通常骨折固定后疼痛即可得到明顯減輕，所以應(yīng)當(dāng)盡量限制患者的活動。減輕疼痛也是外科手術(shù)潛在的益處之一。

　　鎖骨骨折

　　摘要：鎖骨骨折占全身所有骨折的2.6%-5%，而中1/3骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。鎖骨中外1/3是最細(xì)的部分也是唯一沒有附著的肌肉和韌帶保護(hù)。這種解剖特征使其易于骨折，尤其是當(dāng)摔倒后肩部著地產(chǎn)生一個對鎖骨的軸向暴力時。對于無移位或輕度移位的鎖骨中段骨折應(yīng)首選懸?guī)Щ?ldquo;8”字繃帶治療，其不愈合率也非常低。然而當(dāng)為完全移位或粉碎性的鎖骨中段骨折，并且患者為老年人或女性，不愈合，外觀缺陷和較差的臨床療效的風(fēng)險將顯著增高。因此，一些學(xué)者建議使用鋼板螺釘或髓內(nèi)糸統(tǒng)治療復(fù)雜的的鎖骨中段骨折。為了給臨床治療決斷提供基礎(chǔ)，更進(jìn)一步的隨機(jī)前瞻性試驗有必要進(jìn)行的。鎖骨骨折是最普通的一種骨折，約占全身骨折的2。6%—5%。鎖骨骨折在成人的發(fā)生率，在男性大約十萬分之七十一，女性約為十萬分之三十，并且隨著年齡的增大而增加。鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。鎖骨中段骨折不論在兒童和青年人都是很常見的。而粉碎性的，移位的，短縮的高能理鎖骨骨折發(fā)生率也正在增長。

　　傳統(tǒng)上鎖骨骨折都是使用閉合復(fù)位進(jìn)行治療。這種方法文獻(xiàn)中提到將近二百多種。而一本經(jīng)典的書上也說，復(fù)位實際上是不可能維持的，一定數(shù)目伴有肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可滿意的的畸形存在是可是料想得到的。同是這本書還說既便是完全移位的鎖骨骨折通過保守治療通常也能收到良好療效。

　　然而大多數(shù)早期的報道評定鎖骨骨折的療效時，把醫(yī)生主觀經(jīng)驗或者影像學(xué)的結(jié)論等同于成功的愈合。很少有文獻(xiàn)是以病人角度來客觀評定臨床療效的。近來的研究發(fā)現(xiàn)保守治療效果并沒有總是很好的，特別在高能量的鎖骨骨折上。

　　治療指征

　　治療的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能到受傷前水平。治療應(yīng)當(dāng)讓最低限度地減少畸形、活動能力的喪失以及疼痛。非手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括無移位或有輕微移位的鎖骨骨折。手術(shù)適應(yīng)癥包括開放性骨折和伴有皮膚缺損或血管神經(jīng)損傷的骨折。

　　相對的手術(shù)適應(yīng)癥包括復(fù)合傷患者，漂浮肩和伴有疼痛的骨折畸形愈合和延遲愈合。最近報道的另外相對手術(shù)適應(yīng)癥：高能量的伴有1.5cm-2.0cm短縮的閉合性骨折，完全移位的骨折和粉碎性的骨折。這些最近采用的手術(shù)適應(yīng)癥已經(jīng)被象1960年就曾描述過的——包括常常被用來支持非手術(shù)治療的neer的文章——類似適應(yīng)癥的文獻(xiàn)注意。隨機(jī)對照試驗一項已經(jīng)完成，和另一項目前正在進(jìn)行中。它對于決定這些相對的適應(yīng)癥是否應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)去是相當(dāng)必要的。