2、治療失敗　療程結束時痰菌未能陰轉，或在療效中轉陽，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產生原因，除感染耐藥結核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下(HIV感染者)、體質極差等因素有關。

　　耐藥結核病(DR-TB)特別是耐多藥結核病(MDR-TB)的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯(lián)合會開始了抗結核藥物耐藥性監(jiān)測全球規(guī)劃，歷時3年的工作結果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個國家的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐藥結核病后，其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應嚴重，治療費用可為新涂陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助于防止耐藥結核病的發(fā)生。

　　為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應在督導下堅持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴重不良反應或確已證實細菌已產生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。

　　二、對癥治療

　　(一)毒性癥狀

　　結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療1～周內多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應臥床休息及盡早使用抗結核藥物。亦可在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素(常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服)，以減輕炎癥及過敏反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應在有效的抗結核治療基礎上慎用。

　　(二)咯血

　　若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(安絡血)等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。

　　中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側臥位，輕輕將存留在氣管內的積血咳出。垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入(15～20分鐘)，然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動脈、包括心臟冠狀動脈及毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。

　　若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入?；蛴弥夤茜R放置Fogarty氣囊導管(外徑1mm，充氣0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經纖支鏡灌洗止血治療，必要時應作好搶救的充分準備。反復大咯血用上述方法無效，對側肺無活動性病變，肺功能儲備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術。

　　咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴加防范，并積極準備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

　　三、手術治療

　　外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌陰轉者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

　　外科治療只占肺結核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結核藥。經過多年的實踐，現(xiàn)在結核的治療已有成熟的經驗，有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前后病人無例外也要應用抗結核藥。

　　1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出切合目前臨床實際肺結核手術適應證。

　　空洞性肺結核手術適應證：①經抗結核藥物初治和復治規(guī)則治療(約18個月)，空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例;②如反復咯血、繼發(fā)感染(包括真菌感染)等，藥物治療無效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

　　結核球手術適應證：①結核球經規(guī)則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者;②結核球不能除外肺癌者;③結核球直徑>3cm，規(guī)則化療下無變化，為相對手術適應證。

　　毀損肺手術適應證：經規(guī)則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

　　肺門縱隔淋巴結核手術適應證：①經規(guī)則抗結核治療，病灶擴大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

　　大咯血急診手術適應證：①24h咯血量>600ml，經內科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反復大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

　　自發(fā)性氣胸手術適應證：①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血氣胸經胸腔閉式引流后肺未復張者;⑤氣胸側合并明顯肺大皰者;⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。