2、治療失敗　療程結(jié)束時(shí)痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療效中轉(zhuǎn)陽(yáng)，X線顯示病灶未吸收、穩(wěn)定，而進(jìn)一步惡化，均說(shuō)明治療失敗，形成所謂難治性肺結(jié)核。究其產(chǎn)生原因，除感染耐藥結(jié)核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對(duì)化療藥物過(guò)敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)難以堅(jiān)持治療、機(jī)體免疫力低下(HIV感染者)、體質(zhì)極差等因素有關(guān)。

　　耐藥結(jié)核病(DR-TB)特別是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的流行嚴(yán)重，正在使抗結(jié)核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國(guó)際防癆肺病聯(lián)合會(huì)開始了抗結(jié)核藥物耐藥性監(jiān)測(cè)全球規(guī)劃，歷時(shí)3年的工作結(jié)果顯示，代表全世界20%人口的五大洲中35個(gè)國(guó)家的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)雙耐HR的MDR-TB占2%～14%，大多數(shù)屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯(lián)合方案治療等人為因素造成的繼發(fā)性多藥耐藥。在結(jié)核病控制工作薄弱的國(guó)家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢(shì)。一旦發(fā)生耐藥結(jié)核病后，其所使用的化療藥物價(jià)貴、效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重，治療費(fèi)用可為新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的100倍。堅(jiān)持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機(jī)體免疫功能等，有助于防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生。

　　為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制訂，患者應(yīng)在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或確已證實(shí)細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應(yīng)包括兩種以上敏感藥物。

　　二、對(duì)癥治療

　　(一)毒性癥狀

　　結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。亦可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素(常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服)，以減輕炎癥及過(guò)敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素對(duì)已形成的胸膜增厚及粘連并無(wú)作用。因此，應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。

　　(二)咯血

　　若僅痰中帶血或小量咯血，以對(duì)癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜、常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機(jī)制障礙、自身免疫性疾病等。

　　中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出。垂體后葉素10U加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入(15～20分鐘)，然后以10～40U于5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈及毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過(guò)快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。

　　若咯血量過(guò)多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入?；蛴弥夤茜R放置Fogarty氣囊導(dǎo)管(外徑1mm，充氣0.5～5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖支鏡灌洗止血治療，必要時(shí)應(yīng)作好搶救的充分準(zhǔn)備。反復(fù)大咯血用上述方法無(wú)效，對(duì)側(cè)肺無(wú)活動(dòng)性病變，肺功能儲(chǔ)備尚可，又無(wú)明顯禁忌證者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。

　　咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救，咯血窒息前癥狀包括胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應(yīng)特別注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

　　三、手術(shù)治療

　　外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

　　外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，現(xiàn)在結(jié)核的治療已有成熟的經(jīng)驗(yàn)，有規(guī)范化的治療方法。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。

　　1993年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，提出切合目前臨床實(shí)際肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證。

　　空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療(約18個(gè)月)，空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例;②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染(包括真菌感染)等，藥物治療無(wú)效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

　　結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證：①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性，咯血者;②結(jié)核球不能除外肺癌者;③結(jié)核球直徑>3cm，規(guī)則化療下無(wú)變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

　　毀損肺手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

　　肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無(wú)效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

　　大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①24h咯血量>600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

　　自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者;⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者;⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。