下肢動脈硬化閉塞癥是由什么原因引起的

　　(一)發(fā)病原因

　　流行病學調(diào)查結(jié)果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙，與動脈硬化閉塞的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。

　　動脈硬化的發(fā)病原因是多源性的，據(jù)美國心臟學會的流行病學調(diào)查結(jié)果，動脈硬化的主要和次要危險因素。

　　動脈硬化閉塞癥是動脈硬化逐漸發(fā)展的結(jié)果，真正的發(fā)病原因尚未完全清楚。在各種病因?qū)W說之間都存在一些相關(guān)因素。在動脈硬化發(fā)病的高危因素中，身體不同部位的動脈硬化病變可能與某些高危因素的關(guān)系更密切些。例如血漿中膽固醇及低密度脂蛋白的水平與冠心病明顯相關(guān)，而與腦血管、周圍血管動脈硬化僅中度相關(guān)。腦血管疾病主要與高血壓相關(guān)，周圍血管閉塞性病變的主要危險因素是吸煙。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.發(fā)病機制 動脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機制可有下列幾種學說。

　　(1)損傷及平滑肌細胞增殖學說 Rokitansky于1852年最早提出動脈硬化發(fā)病過程中的損傷反應學說，各種原因造成的動脈內(nèi)膜損傷是發(fā)生動脈硬化的始動因素，這些損傷因素主要包括：高血壓、血流動力學改變、血栓形成、激素及化學物質(zhì)刺激、免疫復合物、細菌病毒、糖尿病及低氧血癥等。動脈內(nèi)膜損傷后，刺激平滑肌細胞向內(nèi)膜移行，隨后發(fā)生增殖。動脈中膜的平滑肌細胞是一種多功能的細胞，它能合成膠原、彈力素和氨基葡聚糖(GAGs)等物質(zhì)。在較大的動脈平滑肌細胞與彈性蛋白和膠原蛋白構(gòu)成了中膜的平滑肌細胞層，管腔表面由單層內(nèi)皮細胞層覆蓋。在高血壓、高脂血癥或損傷等因素作用下，內(nèi)皮細胞層完整或受到破壞時都可以促使動脈平滑肌細胞增殖。

　　在平滑肌細胞增殖過程中，首先損傷過程本身以及由內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞破壞釋放出的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)刺激平滑肌細胞發(fā)生第1次增殖。而來源于血小板的促血小板生長因子(PDGF)則刺激平滑肌細胞游移至內(nèi)膜。游移至內(nèi)膜處的平滑肌細胞增殖主要受到血管緊張素Ⅱ及PDGF的調(diào)節(jié)，促進平滑肌細胞增殖。這些增殖的細胞形成了大量細胞外基質(zhì)以及脂質(zhì)聚積，最終形成動脈硬化斑塊。在硬化斑塊處的動脈壁使管腔周圍正常的彌散作用中止或通過血管滋養(yǎng)管氧傳送降低，可導致局部動脈壁的低氧血癥，在動脈硬化斑塊中細胞代謝的低氧狀態(tài)可致病變部位發(fā)生壞死及炎癥。

　　(2)脂質(zhì)浸潤學說 血脂是通過血管內(nèi)膜間隙滲入到內(nèi)皮下，再經(jīng)中層和外膜進入淋巴循環(huán)被清除，脂質(zhì)以脂蛋白的形式存在于血漿中，脂質(zhì)蛋白是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)合的復合體。脂蛋白中脂肪含量愈多，其密度愈低，根據(jù)其密度不同可分為高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(CM)4種。在動脈硬化過程中，低密度脂蛋白主要積聚在動脈內(nèi)膜。導致低密度脂蛋白在動脈內(nèi)膜積聚的主要原因為：①動脈內(nèi)膜通透性改變，使LDL滲入增多;②內(nèi)膜的組織間隙增加;③血管細胞代謝LDL的能力降低;④從內(nèi)膜運送LDL到中膜的過程受阻;⑤血漿中的LDL濃度增高;⑥在動脈內(nèi)膜LDL與結(jié)締組織復合物的特異性結(jié)合。老年人動脈壁中黏多糖減少，有助于LDL滲入動脈壁內(nèi)。動脈壁內(nèi)的酶活性減退，也有利于膽固醇的沉積，各種脂蛋白容易在內(nèi)膜下滯留，聚積。最終就會形成動脈硬化斑塊。

　　另外，Brown等人首先報道了細胞表面存在著LDL受體，LDL與受體結(jié)合后被運送到細胞內(nèi)進行蛋白水解，然后釋放氨基酸到中膜。正常情況下LDL受體在內(nèi)脂網(wǎng)內(nèi)合成，通過高爾基器嵌插在質(zhì)膜、遺傳上的異常可導致受體不能識別蛋白或異常的受體不能和LDL相結(jié)合。在Ⅱa型高膽固醇血癥患者伴有LDL受體缺乏，導致LDL攝入量減少，使體內(nèi)血中LDL增高。因此，家族性高膽固醇血癥患者是患動脈硬化的高危人群。

　　在動脈硬化病變過程中，HDL對動脈壁具有保護作用，LDL在溶酶體內(nèi)水解蛋白質(zhì)成分被水解成氨基酸，膽固醇被水解成游離膽固醇，一部分被利用，一部分貯存。HDL主要功能是消除膽固醇，將其送到肝臟進行代謝。LDL與HDL的平衡決定動脈壁中膽固醇的代謝。在發(fā)生動脈粥樣硬化時，LDL量增多，膽固醇酯化酶的活性明顯增高。因此，動脈壁內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂均參與了動脈硬化病變過程。